ஹெல்த் இன்சூரன்ஸ்: உங்கள் கோரிக்கை நிராகரிக்கப்பட்டால் என்ன செய்ய வேண்டும்?
நமக்கு தேவைப்படும் போது மருத்துவச் செலவுகளைக் காப்பீட்டு நிறுவனம் ஏற்கும் என்ற எதிர்பார்ப்புடன் மக்கள் ஹெல்த் இன்சூரன்ஸை பெறுகிறார்கள். இருப்பினும், சிகிச்சை முடிந்த பிறகு ஏதேனும் ஒரு காரணத்தைக் கூறி காப்பீட்டு நிறுவனம் கோரிக்கையை நிராகரிக்கும் சூழல்கள் தான் அதிகம் நடக்கின்றன.
தேவைப்படும்போது மருத்துவச் செலவுகளைக் காப்பீட்டு நிறுவனம் ஏற்கும் என்ற எதிர்பார்ப்புடன் மக்கள் ஹெல்த் இன்சூரன்ஸை பெறுகிறார்கள். இருப்பினும், சிகிச்சை முடிந்த பிறகு ஏதேனும் ஒரு காரணத்தைக் கூறி காப்பீட்டு நிறுவனம் கோரிக்கையை நிராகரிக்கும் சூழல்கள் தான் அதிகம் நடக்கின்றன. அத்தகைய சந்தர்ப்பங்களில், காப்பீட்டு நிறுவனத்திடம் வலுவான சட்டப்பூர்வமான ஆதாரம் இல்லையென்றால், அதற்கு பெரும் விலையைக் கொடுக்க வேண்டியிருக்கும்.
சமீபத்தில் அத்தகைய ஒரு வழக்கு வெளிச்சத்திற்கு வந்தது. அதில் மகாராஷ்டிரா மாநில நுகர்வோர் குறைதீர்ப்பாயம் ஒரு முக்கியத் தீர்ப்பை வழங்கி, தனியார் காப்பீட்டு நிறுவனம் ஒன்றை ரூ.20 லட்சம் இழப்பீடு வழங்குமாறு உத்தரவிட்டது. இவ்வழக்கு ஒரு மருத்துவரின் மகனுக்கு அளிக்கப்பட்ட ரத்தப் புற்றுநோய் சிகிச்சை தொடர்பானது. இதற்காக அக்குடும்பம் சுமார் ரூ.33.58 லட்சத்தைச் செலவிட்டிருந்தது.
இதையும் படிக்க : 7 நாட்களுக்கு மேலாக முடக்கப்பட்ட EPFO இணையதளம்.. எப்போது பயன்பாட்டுக்கு வரும்.. முக்கிய தகவல்!
இருந்தபோதிலும், அக்குழந்தை தனது ஆரம்பக்காலப் பருவத்தில் அனுபவித்த தற்காலிகப் பேச்சுத் தாமதம் குறித்த தகவலைத் தெரிவிக்கத் தவறியதைக் காரணம் காட்டி, காப்பீட்டு நிறுவனம் கோரிக்கையை நிராகரித்ததுடன் பாலிசியையும் ரத்து செய்தது. அந்தப் பேச்சுத் தாமதம் ஒரு தீவிரமான நோயோ அல்லது புற்றுநோயுடன் தொடர்புடையதோ அல்ல என்று குறிப்பிட்ட ஆணையம், இந்தக் காரணங்களுக்காகக் கோரிக்கையை நிராகரித்தது தன்னிச்சையானது மற்றும் சட்டவிரோதமானது என்று கூறியது. மருத்துவக் காப்பீட்டு பாலிசிகள் தொடர்பான முக்கிய விதிகளைப் புரிந்துகொள்ள இந்த வழக்கைப் பயன்படுத்திக்கொள்வோம். நிறுவனங்கள் எப்போது உங்கள் கோரிக்கையை நிராகரிக்கலாம், மற்றும் நிராகரிப்பு நிகழும்போது உங்களுக்கு என்னென்ன உரிமைகள் உள்ளன என்பதை அறிந்துகொள்வோம்.
காப்பீட்டு நிறுவனம் எப்போது கோரிக்கையை நிராகரிக்கலாம்?
காப்பீட்டு ஒப்பந்தங்கள் முழுமையான நல்லெண்ணம்என்ற கோட்பாட்டின் அடிப்படையில் அமைகின்றன. அதாவது, பாலிசியை வாங்கும்போது வாடிக்கையாளர் தொடர்புடைய அனைத்துத் தகவல்களையும் துல்லியமாகத் தெரிவிக்க வேண்டும். முக்கியமான தகவல்கள் ஏதேனும் மறைக்கப்பட்டிருந்தால், தேவை ஏற்படும்போது நிறுவனம் உங்கள் கோரிக்கையை நிராகரிக்கலாம். உதாரணமாக, ஏற்கனவே உள்ள ஒரு தீவிர நோய் குறித்த தகவல் மறைக்கப்பட்டு, பின்னர் பாலிசிதாரர் அதே நோய்க்காகச் சிகிச்சை பெற்றால், நிறுவனம் கோரிக்கையை நிராகரிக்கலாம்.
அதேபோல, பாலிசியின் விதிமுறைகள் மற்றும் நிபந்தனைகளின் கீழ் விலக்கப்பட்ட நோய் அல்லது சிகிச்சை தொடர்பானதாக இருந்தாலோ, காத்திருப்பு காலம் முடிவடையாதிருந்தாலோ, போலி ஆவணங்கள், தவறான ரசீதுகள் அல்லது மோசடி கண்டறியப்பட்டாலோ, அல்லது பாலிசி காலாவதியாகிவிட்டாலோ அல்லது பிரீமியம் சரியான நேரத்தில் செலுத்தப்படாவிட்டாலோ காப்பீட்டு நிறுவனம் கோரிக்கையை நிராகரிக்கலாம்.
காப்பீட்டு நிறுவனம் வெறும் தொழில்நுட்பக் காரணங்கள் அல்லது அனுமானங்களின் அடிப்படையில் மட்டும் ஒரு கோரிக்கையை நிராகரிக்க முடியாது என்பதை நுகர்வோர் ஆணையங்கள் மற்றும் நீதிமன்றங்களின் சமீபத்திய தீர்ப்புகள் தெளிவுபடுத்தியுள்ளன.
இதையும் படிக்க : வருமான வரி தாக்கல் செய்ய போறீங்களா? புதியதாக கார் வாங்கி இருந்தால் உங்களுக்கு ரூ.10,000.. இத தெரிஞ்சுக்கோங்க!
மறைக்கப்பட்ட தகவலுக்கும் ஏற்பட்ட நோய்க்கும் இடையே எந்தத் தொடர்பும் இல்லாத நிலையில் நிறுவனம் ஒரு குற்றச்சாட்டை முன்வைத்து, அதை நிரூபிக்கத் தவறும் நிலையில் கோரிக்கையை நிராகரிக்க முடியாது. மேலும், காப்பீட்டுத் திட்டத்தை வழங்குவதற்கு முன் நிறுவனமே மருத்துவப் பரிசோதனையை மேற்கொண்டிருந்த நிலையில் நீண்ட காலமாக பாலிசியைப் புதுப்பித்து வந்த நிறுவனம், அதே காரணங்களைக் காட்டிப் பின்னர் கோரிக்கையை நிராகரிக்க முடியாது. பாலிசி விதிமுறைகளைத் தவறாகப் புரிந்துகொண்டதன் காரணமாகக் கோரிக்கை நிராகரிக்கப்பட்ட முடியாது. இத்தகைய சூழல்களில், கோரிக்கைக்கான தொகையை வழங்குவதோடு இழப்பீட்டையும் வழங்குமாறு நுகர்வோர் ஆணையங்கள் நிறுவனத்திற்கு உத்தரவிடக்கூடும்.
உங்கள் கோரிக்கை நிராகரிக்கப்பட்டால் என்ன செய்ய வேண்டும்?
காப்பீட்டு நிறுவனம் உங்கள் கோரிக்கையை நிராகரித்தால், பதற்றமடையத் தேவையில்லை. முதலில், நிராகரிப்புக்கான எழுத்துப்பூர்வமான காரணத்தை நிறுவனத்திடம் கேளுங்கள். அடுத்து, நிறுவனத்தின் குறைதீர்ப்பு அதிகாரியிடம் புகார் அளியுங்கள். பிரச்சனை தீர்க்கப்படாவிட்டால், காப்பீட்டுத் துறை ஒழுங்குமுறை ஆணையமான IRDAI-யிடம் புகார் அளிக்கலாம். சர்ச்சை தொடர்ந்தால், காப்பீட்டு குறைதீர்ப்பாளரிடம் மேல்முறையீடு செய்யலாம். அப்படியும் நீதி கிடைக்கவில்லை என்றால், மாவட்ட, மாநில அல்லது தேசிய நுகர்வோர் ஆணையத்தில் வழக்குத் தொடர்வதன் மூலம் சட்டரீதியான தீர்வைப் பெறலாம்.
